糜烂性胃炎，反酸吞酸10年余之典型病案。患者女，62岁，初诊主诉：反酸吞酸10年余。现病史：患者10年来反复出现反酸吞酸，每于情绪急躁、紧张时出现，曾于当地医院查胃镜提示：糜烂性胃炎。既往间断服用质子泵抑制药(PPI)治疗有效。刻下：反酸吞酸频发，空腹或情绪差时症状明显，进食后可缓解，伴有胸骨后烧灼感，无胸痛，左胁肋部胀满不适，嗳气频，口苦，口黏腻，平素性情急躁，喉中有痰，晨起明显，胃脘胀满出现在餐后，无胃痛，劳则身倦体乏，纳可，眠安，大便2日1行，质干，排便困难，小便调。舌暗，舌下络脉细暗，苔根黄后腻，脉弦滑。

　　西医诊断：GERD;中医诊断：吐酸病，辨证为：肝胃郁热，中虚湿阻证。治以：清肝和胃，补气运脾。兼以心理疏导。

　　处方：黄连5 g，吴茱萸4 g，煅瓦楞子25 g，浙贝母15 g，木香10 g，党参15 g，白术30 g，茯苓10 g，清半夏9 g，藿香10 g，蚕砂10 g，鹅枳实10 g，炒莱菔子10 g，瓜蒌25 g，延胡索15 g，三七粉3 g。14剂，每日1剂，水煎温服，每日200 mL。

　　2诊：患者反酸吞酸已明显好转，嗳气减少，大便1~2日1行，质软成形。去枳实，减瓜蒌为15 g，加郁金10 g，炒栀子10 g。随访1个月未见复发。

　　按语：此患者的发病常有情志不畅的诱因，故病起于肝，肝气疏泄失职，郁久化热，犯胃逆上，故见反酸吞酸频发、胸骨后烧灼感、左胁肋部胀满不适、嗳气频、口苦等一派肝郁化热之象，因患者以反酸吞酸为主症，故张教授以黄连清泻胃火、苦降胃气，吴茱萸辛散肝郁、疏肝下气，吴茱萸引黄连入肝经清泻肝热，且其味苦，更可助黄连降逆。黄连又可清泻心火，“实则泻其子”以助肝火得降，两者合用辛开苦降、寒温并用、相佐相制，为本方中主药。木香畅利三焦，疏肝、降胃、通腑，宣畅气机，增强疏肝降胃之力。同时加用煅瓦楞子、浙贝母，中和抵消多余的酸浊之气以治标。

　　另本病病程长，反复日久，“久病多虚”，患者出现身倦体乏、口黏腻、舌苔根黄厚腻等脾气亏虚，湿浊内生之象，气虚日久脾难升清，胃气亦难降浊，同时又见胃气不降，腑气不通，大便难解的情况，故此患者的中焦升降平衡被打乱，张教授以党参、茯苓、白术健运中土，防中气下陷，合枳实、瓜蒌、炒莱菔子、白术畅通腑气之品，共奏升清降浊之功，以恢复整体气机的正常升降。用蚕砂、黄连、藿香除湿热浊气，通过清除脾虚不运内生湿热的病理产物来助胃腑降浊。

　　从其他症状表现看，患者咽中有痰，如有物堵，出现肺系表现，故张教授以瓜蒌通腑宣肺，清半夏辛散燥湿化痰，降逆和胃，两者通过散除邪气，宣发、肃降肺气来助胃气下降。患者舌暗，舌下络脉细暗，因“久病入络”“久病多瘀”，且本病病程长，故佐延胡索、三七行血中瘀滞。观整体组方中的药物，黄连、吴茱萸、清半夏、木香、炒莱菔子、枳实可通降胃气，逆其浊气，恢复“胃以降为顺”的生理特点。如此脏腑气机调畅，互不相犯，胃气得以正常降浊，则疾可已。2诊，患者反酸吞酸的主症明显好转，腑气通利，故减少通腑之药，增加疏泄肝郁之力。